为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，2018年底，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），2019年，省医保局和省财政厅联合转发22号文件，进一步明确省举报奖励标准，同时要求各市落实举报奖励办法相关细则。近日，南京市医保局和财政局联合印发《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（宁医发〔2019〕20号），对欺诈骗取医保基金行为、举报方式、办理时间、奖励额度和奖励条件等进行明确，规定了欺诈骗取医保基金的五大类20种具体行为，奖励额度上限从过去的5000元提高到10万元。

一、欺诈骗取医疗保障基金的适用范围

医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工和城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

二、欺诈骗取医疗保障基金行为主要有哪些

共包括五大类20种具体行为：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为、

三、南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报电话

南京市社保中心86590773

南京市医保局  68788636

江北新区     68715071

浦口区       58153562

江宁区     52167060

六合区       57118373

溧水区     57207073

高淳区     57326787

下一步，我市还将陆续开通微信举报、网站举报等多种方式。

四、举报奖励额度标准

医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。

五、举报奖励的领取方式

举报人希望获得举报奖励，须在举报时提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

基金监督机构通知举报人领取奖金，可以通过书面或举报人提供的其他方式。举报人应当在收到通知之日起3个月内持有效证件和奖励通知到市医疗保障局领取举报奖金，逾期未领取的，视为放弃，不再发放。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，按一案进行奖励，奖金由举报人协商分配。