居民医保门诊特殊病待遇标准及认定流程_多层保障

居民医保门诊特殊病待遇标准及认定流程

责任编辑：文章来源：南京市医保局发布时间：2019-03-29 19:46 阅读次数：显示稿件总访问量

《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（宁医发〔2022〕98号）自2023年1月1日施行。施行后的南京市门诊特定项目（居民医保）待遇标准如下：

一、待遇标准

居民医保门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、儿童苯丙酮尿症、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

门特1-恶性肿瘤待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	年度基金支付限额	其他居民老年居民	学生儿童大学生
门诊放化疗（在指定医院申请）	每年	12万元	80%	85%
针对性药物治（在指定医院申请）	每年	8万元	80%	85%
辅助检查和用药	每年	1万元	80%	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	限额	其他居民老年居民	学生儿童大学生
透析费用（医疗费用限额）	每年	6.9万元/年	80%	85%
辅助检查用药费用（基金支付限额）	每年	1万元/年	80%	85%
备注	1、享受慢性肾功能衰竭透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾功能衰竭非透析治疗的门诊特殊病限额补助待遇。 2、有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特3-器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	年度基金支付限额	其他居民老年居民	学生儿童大学生
抗排异药物治疗	每年	8万元	80%	85%
辅助检查和用药	每年	8000元	80%	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特4-造血干细胞（异体）移植术后抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	医保基金最高支付限额	其他居民老年居民	学生儿童大学生
抗排异药物治疗	移植手术当年和术后第一年	8万元	80%	85%
辅助检查和用药	移植手术当年和术后第一年	8000元	80%	85%
备注	1、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗的，需经指定医院评估，再到医保经办部门办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。 2、有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特5-血友病待遇表

项目名称	年度基金支付限额			医保基金支付比例
项目名称	时间	其他居民老年居民	学生儿童大学生	其他居民老年居民	学生儿童大学生
血友病轻型	每年	1万元	2万元	80%	85%
血友病中型	每年	5万元	10万元	80%	85%
血友病重型	每年	10万元	20万元	80%	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特-6再生障碍性贫血、门特-7系统性红斑狼疮待遇表

项目名称	年度基金支付限额			医保基金支付比例
项目名称	时间	其他居民老年居民	学生儿童大学生	其他居民老年居民	学生儿童大学生
门特6（再生障碍性贫血）	每年	1万元	2万元	80%	85%
门特7（系统性红斑狼疮）	每年	1万元	2万元	80%	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特-其他门诊特殊病种待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	医保基金最高支付限额	其他居民老年居民	学生儿童大学生
门特8（颅内良性肿瘤）	每年	1万元	80%	85%
门特9（骨髓纤维化）	每年	1万元	80%	85%
门特10（运动神经元病）	每年	1万元	80%	85%
门特11（慢性肾功能衰竭非透析治疗）	每年	1万元	80%	85%
门特12（肺结核）	每年	1万元	80%	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特15-儿童苯丙酮尿症待遇表

年龄段	年度基金支付限额		医保基金支付比例
年龄段	时间	学生儿童	学生儿童
0-6岁	每年	1.5万元	85%
7-13岁	每年	2万元	85%
14-18岁	每年	2.5万元	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特-其他儿童门诊特殊病种待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	医保基金最高支付限额	学生儿童
门特16（儿童Ⅰ型糖尿病）	每年	1万元	85%
门特17（儿童孤独症）	每年	1万元	85%
门特18（儿童生长激素缺乏症）	每年	1万元	85%
备注	有自付比例的需个人先按比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

门特13（精神病）居民医保在定点医疗机构门诊发生的门特（精神病）病种医疗费用，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

门特14(艾滋病病毒感染者和艾滋病病人)在门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，由定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。艾滋病认定机构包括南京市第二医院。

二、认定流程

（1）领表

参保人员，在全市有“门特”登记资质的定点医疗机构领取《南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表》（一式两份），并填写个人资料。

（2）认定

患者持《南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表》、医保电子凭证或社会保障卡及相关病历资料等，至相关科室，请有“门特”认定登记资质的副主任以上医师按规定的认定标准进行认定登记。

（3）登记

患者携带“门特”认定医师审核确认后的《南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表》、医保电子凭证或社会保障卡到医疗机构医保办办理审核登记手续。

异地就医参保人员携带《南京市基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表》、医保电子凭证或社会保障卡和相关病历资料到各经办机构窗口办理审核登记手续，或在“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP中进行登记备案。

三、认定医院

序号

机构国家码

机构名称

机构地址

恶性肿瘤

器官移植(含造血干细胞)术后抗排异治疗

慢性肾功能衰竭透析治疗

慢性肾功能衰竭非透析治疗

血友病

系统性红斑狼疮

再生障碍性贫血

颅内良性肿瘤

骨髓纤维化

运动神经元病

肺结核

儿童苯丙酮尿症

儿童I型糖尿病

儿童孤独症

儿童生长激素缺乏症

H32010600016

江苏省人民医院

南京市广州路300号；南京市江东北路368号；雨花西路113-1号（病区）；钟阜路1-19号；栖霞区马群镇169号；汉中路140号

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H32010600157

南京医科大学第二附属医院

姜家园121号;中山北路260-1;中山北路309、311号；栖霞区中央门外高家村29号；应天大街339号

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H32010600003

南京鼓楼医院

南京市中山路321、358号,中山北路53号等（详见备注）

√

H32010400741

南京市第一医院

南京市秦淮区长乐路68号；共青团路32号；应天大街919

√

H32010600128

东南大学附属中大医院

鼓楼区丁家桥87号;新模范马路3号;化工园区健民路211号

√

H32010201037

中国人民解放军东部战区总医院

南京市中山东路305号

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H32010401038

中国人民解放军东部战区空军医院

南京市白下区马路街1号

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H32010600014

江苏省老年病医院（江苏省省级机关医院）

南京市珞珈路30号；集庆门大街269号

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H32010200872

南京市中心医院

玄武区成贤街116号；江东中路259号新城大厦A座1-2楼

√

H32011100905

南京医科大学第四附属医院

南京市浦口区浦园路18号,浦珠中路204号,南浦路298号

√

H32010200525

中国医学科学院皮肤病医院

南京市太平门外蒋王庙街12号

√

H32010600686

江苏省口腔医院(南京医科大学附属口腔医院)

南京市汉中路136号、热河南路84号等（详见备注）

√

H32010200366

江苏省肿瘤医院

南京市玄武区百子亭42号，江宁区东山街道鼓山路168号

√

H32010600643

南京市第二医院

鼓楼区钟阜路1—1号,江宁区铜美路50号,汤山康复路1号

√

H32010200974

南京市口腔医院

南京市中央路30号，南京市大光路141号、139-1号，南京

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H32010400008

南京市妇幼保健院(南京市妇产医院)

南京市秦淮区莫愁路天妃巷123号,栖霞区迈皋桥街道燕新路1号

√

H32010600430

南京脑科医院

南京市广州路264号

√

H32010601153

南京市胸科医院

南京市广州路215号

√

H32010400468

江苏省中医院

南京市白下区汉中路155号；栖霞区仙林大道200号,江宁区牛首大道99号

√

H32011300006

江苏省中西医结合医院

栖霞区迈皋桥十字街100号;华电路8号

√

H32010500004

江苏省第二中医院

南京市建邺区南湖路23号

√

H32010400715

南京市中医院

许家巷44号；秦淮区大明路157号

√

H32010200379

南京市中西医结合医院

玄武区孝陵卫179号；白下区苜蓿园大街29号-4、10

√

H32011500001

南京市江宁中医院

江宁区天印大道657号

√

H32011600148

南京江北医院

南京市六合区（大厂）葛关路552号

√

H32011500866

南京市江宁医院

南京市江宁区东山街道鼓山路168号、湖山路169号

√

H32011100013

南京市浦口人民医院江苏省人民医院浦口分院

浦口区珠江镇人民路9号；浦口区江浦街道上河街166号

√

H32010600011

南京医科大学眼科医院(江苏省红十字眼科医院)

南京市汉中路140号，六合区雄州街道雄州东路101号

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H32010600888

南京市儿童医院

南京市广州路72号；江东南路8号

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H32011500211

南京同仁医院

南京市江宁经济开发区吉印大道2007号

√

H32010500469

南京明基医院

南京市建邺区河西大街71号

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H32011100134

南京市浦口区中医医院

浦口区江浦街道公园北路18号；江浦街道凤凰大道11号

√

H32011600829

南京市六合区中医院

六合区龙池街道新棠路181号

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H32011700844

南京市溧水区人民医院

溧水区永阳镇崇文路86号

√

H32011700841

南京市溧水区中医医院

溧水区永阳镇文昌路201号

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H32011800019

南京市高淳人民医院

江苏省南京市高淳区经济开发区茅山路53号

√

H32011800864

南京市高淳中医院

高淳区淳溪街道淳中路9号

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H32011500165

南京医科大学附属逸夫医院

江宁区龙眠大道109号

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H32011300359

泰康仙林鼓楼医院

江苏省南京市栖霞区灵山北路188号

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H32011500496

南京一民医院

南京市江宁区东山街道上高路86号

√

H32019902495

南京天印山医院

南京市江宁区淳化街道吉印大道3789号

√

H32011600996

南京市六合区人民医院

六合区雄州镇健康巷9号

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