做优医保“微实事”，以民生“温度”标注群众幸福“刻度”。2025年初，南京市医疗保障局聚焦群众在医保领域的堵点痛点，推出年度医保民生实事。这一年来，南京医保部门积极担当、攻坚克难，巧用“加减法”，全力推进医保民生实事项目的落地见效，把更多的医保服务送到了百姓“家门口”，更好的保障举措集中到了百姓“指尖上”，更暖的民生实事办到了百姓“心坎里”。

减轻生育负担，暖心护航新生命

自2025年7月1日起，孕产妇住院分娩享受财政补助政策，对参加基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇发生的符合规定的个人自付部分给予100%财政补助。这意味着，参保人分娩发生的符合医保范围内的个人自付费用实现个人0自付。自补助政策实施以来，共1.4万余人享受待遇，减轻生育负担563万元。

11月1日起，调整生育津贴发放方式，由医保经办机构直接发放至职工个人。政策实施以来，累计4163人享受政策，发放津贴1.12亿元，其中女方生育津贴2691人，金额1.05亿元；男方护理假津贴1472人，金额673.74万元。

异地居住不用愁，长护险服务送到家

按照“参保地政策、居住地服务”的原则，通过信息共享、经办互通，2025年1月起，在苏州市、南通市试点开展异地居住人员长期护理保险待遇直接支付，保障因养老、就医等需要在异地长期居住人员及时就近享受长期护理保险相关待遇。截至目前，累计9名失能人员异地享受待遇。人民日报《长护险守护失能人群幸福》报道肯定南京市长护险异地待遇享受工作。

明年1月1日起，长护险异地待遇覆盖范围扩大至省内各市。

“南京宁惠保”普惠型健康险，再添一份安心保障

9月16日“南京宁惠保”六期产品发布，增加了“双通道”药品门诊待遇，降低免赔额，优化续保优待政策，将国家最新发布的商保目录中12种药品纳入特药目录；扩大家庭共济范围，支持个人账户为近亲属购买“南京宁惠保”。将南京宁惠保“一站式”结算覆盖医院扩大至42家，实现出院即赔付。

目前，“南京宁惠保”六期参保人数139.81万人，累计减负4.86亿元。2025年9月，“南京宁惠保”被确定为“要素市场化配置综合改革试点项目”，列入南京市要素市场化配置综合改革试点两年行动方案，力求构建“兜底有保障、中端有市场、高端有选择”的多层次商业医疗保障体系，为群众提供更加多元医疗保障。

招采治理常态化，群众看病负担再减轻

落实国家、省组织药品和医用耗材集中采购结果，国家第四批、省第五轮药品集采，国家人工耳蜗、外周血管支架集采，省无创产前基因检测服务带量采购在南京落地。开展医用耗材价格治理，综合运用带量采购和价格谈判等多种形式，常态化开展外地集采成果联动降价，助推集采提质扩面，持续降低医用耗材价格，积极为群众提供更多质优价宜产品。

今年以来，全市药品、医用耗材集中采购已节约资金47.75亿元，有效减轻患者就医用药负担。

新生儿参保“一站式”服务，呵护宝宝健康起跑

2025年，南京市新生儿参加医保的手续越来越便利，所需证件从原先的户口本单一类型，拓展至户口本、出生医学证明、居住证等多种类型，新生儿出生后即以最少的材料、最快的速度参加医保。

为了让新生儿及时享受到医疗保障待遇，通过汇集医院、妇保所、社区卫生中心等建大卡及分娩信息，及时向孕、产妇发送短信宣传新生儿参保及待遇政策。通过新生儿登记的证件号自动识别是否参保，实现准新生儿医保和新生儿医保自动转换。

设置新生儿参保便民服务点，将新生儿参保从医保大厅延伸至省、市妇幼医院，在门诊大厅、产科候诊室等地点，投入专门团队对（准）新生儿监护人进行政策宣传和资料登记，力争“生产一个、参保一个”。全市通过一站式服务渠道办理新生儿参保超4万人。

打造南京医保“小金灵”，智能服务全天候贴心相伴

医疗保障涉及千家万户，涉及面广，专业性强，政策更新迭代快，为了更好地服务群众，2022年南京医保创新开发线下智能机器人。今年7月，为进一步提升医保经办服务能力，推出医保人工智能机器人“小金灵”，打造“智捷”服务矩阵，实现“智捷答（解答政策疑问）、智捷查（查询参保状态、缴费记录、个人账户、医保目录及业务进度）、智捷办（提供“一句话办”服务）”三大服务模式，参加国家医保局第一届全国医保经办智能体展示活动获得肯定，获2025年第五届“我为群众办实事”十佳人气口碑奖。截至目前，“小金灵”医保智能客服系统服务3.53万人次。

12393服务热线升级，听得见的微笑更聪明

从“传统热线”到“三位一体”，从“单一应答”到“全场景服务”，2025年南京医保依托数字化转型，用心创新服务模式，只为打造更加智能、高效、温暖的服务新体验。

构建“智能语音+自助服务+人工客服”三位一体模式，提供7×24小时不间断服务，有效拓展了服务时空边界。复杂问题可通过线上功能直连人工客服，实现“群众提问、专家解答、平台支撑”的精准服务，让医保咨询更专业、更便捷、更暖心。今年以来，累计接听群众来电92.62万个，综合接通率98.44%，人工服务满意度99.83%。

全程关爱不缺席，苯丙酮尿症患者保障更温暖

为了给苯丙酮尿症患者及其家庭带去更多温暖与支持，南京市今年出台《关于进一步完善苯丙酮尿症医疗保障有关政策的通知》。新政策将关爱延伸至18周岁以上的患者，实现全年龄段保障，让罕见病患者感受到持续守护。

符合规定的相关费用，职工医保和居民医保基金将按70%的比例予以报销，年度最高支付限额达1.2万元，并将个人自付费用纳入大病保险保障，实现苯丙酮尿症所有患者全病程保障，进一步减轻患者医疗费用负担。截至目前，南京市130人享受苯丙酮尿症保障待遇，医保报销比例近80%。

降低职工医保缴费率，为企业减负添活力

根据《关于明确职工基本医疗保险单位缴费率等有关事项的通知》，自2025年起，职工医保单位缴费率长期执行7%，灵活就业人员缴费率相应下调。

据初步统计，全年预计为23万户参保单位、50万灵活就业人员减负约38亿元。

支持创新，推动创新医药产品临床应用

创新药发挥价值，关键在于老百姓用得起、用得上。2025年建立了对创新医药技术（产品）的常态化医保激励机制，将符合条件的一类新药、新增试用医疗服务项目和三类创新材料纳入医保激励范围。

2025年，南京医保部门组织对符合条件的创新医药技术（产品）和价值医疗项目进行了集体评审。从南京市已纳入创新医药激励的经导管植入式无导线起搏系统、植入式左心室辅助系统、一次性使用无菌复合式冷热消融针等3个产品临床使用情况来看，2025年以来涉及3个产品病例数达到78例，涉及产品总金额达698.45万元，进一步保障了医疗机构合理使用创新医药技术（产品）。

实施“即时结算”，实现医保基金“快赋能”

南京创新建立“提前预付+应急加码+专项扶持”的预付金制度，向全市96家定点医疗机构拨付2025年度预付金10.57亿元，显著减轻机构垫资压力。

进一步优化月度结算流程，实现月度预结医药机构免申报，结算时限大幅压缩。此外，南京还打造了灵活“n日拨付”，探索即时结算新路径，创新搭建了“自主申报、及时对账、即时拨付”系统平台。2025年以来，全市即时结算医保基金超300亿元。

肝脏健康早筛查，为重点人群托起生命绿洲

推进重点人群肝脏肿瘤筛治精细化管理，不仅实现重点人群的精准筛查、精细随访、及时诊治，更推动肝脏肿瘤防控从“被动治疗”向“主动管理”转变。南京市医保局会同卫健、财政部门出台《关于开展重点人群肝脏肿瘤筛治精细化管理试点工作的通知》，江苏省人民医院、南京鼓楼医院、东部战区总医院、南京市第二医院为首批筛治定点机构，通过发送疾病风险及预约检查信息提醒，按风险等级制定诊治计划，开展2—4次/年的定期诊查，引导高危人群早诊早治。目前，首批重点人群已完成风险提示及就医就诊。下一步将在试点成熟基础上，有序扩大人群范围和试点机构范围。