南京市医疗保障局

现场检查通知书

宁医保检通字〔20XX〕第   号

               ：

根据                规定，兹指派下列人员于   年   月   日，对你（单位）进行检查，检查范围和内容主要是                   ，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。

如果你（单位）认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。

检查组组长及其执法证号：                                              

检查组成员及其执法证号：                                              

联系人：                        联系电话：                            

特此通知。

南京市医疗保障局

年    月    日

被检查人（签字或盖章）：                                 年   月   日 

联系人：                        联系电话：                            

（本文书一式三份，一份送达被检查人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）