南京市医疗保障局2025年度行政检查计划_检查计划

南京市医疗保障局2025年度行政检查计划

责任编辑：文章来源：南京市医保局发布时间：2025-07-04 17:18 阅读次数：显示稿件总访问量

南京市医疗保障局2025年度行政检查计划
一、日常检查计划
序号	检查任务名称	检查事项	检查依据	检查对象	检查比例	检查频次或时间安排	检查方式	检查内容
1	自查自纠“回头看”检查	对医疗保障基金使用的行政检查	《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》	市管26家三级医疗机构中抽取6家自查自纠成效不明显的定点医疗机构作为检查对象；区管三级和二级以下抽取45家自查自纠成效不明显的定点医疗机构作为检查对象	2.47%	每家1年1次	现场检查	2022-2024年期间医保基金使用和管理情况，聚焦骨科、心内、血透等9个重点领域206条问题，结合医疗机构自查自纠开展情况对医疗机构开展检查
		对医疗保障基金使用有关单位和个人的核查	《社会保险经办条例》《江苏省社会保险基金监督条例》
2	市区交叉检查	对医疗保障基金使用的行政检查	《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》	全市定点医药机构中抽取40家定点医疗机构和107家定点零售药店进行检查	3.23%	每家1年1次	现场检查	聚焦定点医疗机构虚假住院、虚假诊疗、过度诊疗，定点零售药店空刷套刷医保卡、倒卖回流药、伪造处方、串换医保药品，参保人参与或协助欺诈骗保，以及门诊统筹、异地就医、处方流转中的违法违规使用医保基金行为
		对医疗保障基金使用有关单位和个人的核查	《社会保险经办条例》《江苏省社会保险基金监督条例》
3	跨部门联合监管	对医疗保障基金使用的行政检查	《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》	全市6家定点医疗机构和10家药店药房	0.35%	每家1年1次	现场检查	对医疗保障基金使用的行政检查；对药品零售企业的行政检查