近年来，医疗保险改革持续深化，特别是2018年起国家和地方医保局陆续成立，DRG付费作为医保支付改革的重点、医院绩效评价的工具以及医生诊疗参照的标准，得到了快速推进和应用。

南京市在精心开展政策设计的基础上，经过三轮DRG付费模拟测试，于2022年1月1日起正式实施DRG付费改革。在推进DRG改革过程中，以大数据应用为基础构建智能化、数字化的DRG运行绩效评价体系，开发上线“医保高铁”DRGs专区和DRGs指数大厅，实时监测医疗机构DRG改革运行情况，精确到医院、科室、医生乃至每台手术，动态提示运行风险，基本建成了可比较、可导示、可控制的数字化运行机制，为优化推进DRG改革提供经验借鉴和参考。 

《可比较

 内容导读

强化系统谋划，是改革设计的基础——DRG支付方式改革是医保改革的关键，影响面广，意义深远。为科学合理制定好规则，凝聚更为强劲的改革动力合力，南京市医保局积极向市委市政府报告改革方案，会同财政、卫健部门以及参改医疗机构，在学习调研兄弟城市改革经验的基础上，通过一手抓科学分组、一手抓病案规范，牢牢抓住改革顺利实施的“生命线”。

强化政策创新，是改革实施的关键——南京医保部门坚持“最宽松的政策、最高效的经办、最创新的精神、最智能的向导”工作目标，精细化开展支付方式改革。率先采用国家医疗保障局1.1分组方案，创新肛裂、肛瘘、痔病和瘰疬等51个中医病组在内的南京967分组器；建立DRG预算模型，创新职工、居民医保统一测算基准点数，设置级别系数、专科系数、学术系数、高新技术应用系数等调整系数，支持重点专科和高新技术发展；建立预付金制度，明确年度预付和月度预结算时间节点，减轻医疗机构资金垫付压力。 

强化督导调度，是改革落地的保障——南京医保部门深刻认识到DRG改革是一项需要持续精进的工作。改革前，南京市充分征求相关利益主体意见，充分尊重并采纳院方建议，力争让医疗机构最大限度知悉改革政策、参与优化改革政策。改革中，坚持“月分析、季复盘”督导机制，根据运行实际调整政策方向，出台“经办十条”结算口径，修正偏差病组的点数，明确高新技术、价值医疗付费的申报方式和结算口径等，督促医疗机构建立绩效平衡方案，调动医生适应改革、顺应改革、服务改革的积极性，最终达到控制医疗费用过快增长、合理配置医疗资源的改革目标。 

强化经验总结，是改革深化的引擎——南京医保部门注重规律的摸索和经验的总结。本书总结介绍了“南京DRG政策导向、可比较的DRG运行机制、可导示的DRG信号体系建设、可控制的DRG结算方式、医院实施的比较”五个方面内容。

本书目录

样 章

当前，DRG支付方式改革还在快速推进之中，新思路、新政策层出不穷，相较于同类书籍，本书在以下三个方面值得重点关注： 

01数字化监管

创新打造南京“医保高铁”手机云平台，开发DRG专区管理模块，开设DRGs指数大厅，全天候收集分析医保、医院、医药数据，实时呈现DRG总点值、病组点值、变化趋势，实现DRG改革可视化和精细化管理。

02绩效评估比较

围绕医院级别、类型、费用等方面建立评价体系，设计核心管理指标并公开展示，形成动态的DRG“市场信号”，引导医疗机构从政策实施的被动承担者变为主动学习者、参与者和管理者，在运行中相互比较、相互竞争，激发规范诊疗行为、控制医疗成本的内在动力。

03医院改革实践

通过对南京市DRG改革政策及医院改革实际成果进行梳理，获取大量一手资料，构建基于数字化绩效管理为主的DRG政策框架体系，实现不同医疗机构、不同医保类型、不同诊疗手段乃至不同医生诊疗习惯等维度之间的横向、纵向对比，有助于丰富DRG付费研究体系，为同类型医疗机构调整功能定位、制定院内管理办法、优化考核评价标准、强化资源支持配套等方面提供参考。 

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