局各有关处室、单位，各分局、江北新区教育和社会保障局，各区医保中心，各承办机构，各有关单位：

根据《国家医保局财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法的通知》（医保发〔2023〕29号）、《南京市长期护理保险失能等级评估管理办法》（宁医发〔2024〕56号）有关要求，为提升失能人员精细化管理水平，提高长期护理保险（以下简称“长护险”）基金使用效率，现就重新评估工作等有关事项通知如下。

一、重新评估情形

1.参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向市医保经办机构申请重新评估。

2.各级医保行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，市医保经办机构应当组织重新评估。

3.长护险重度失能评估结论有效期（2年）届满前三个月内，承办机构应先按规定对需继续享受长护险待遇的参保人开展全员复核，并在此基础上，市医保经办机构视情况组织重新评估。

二、重新评估流程

市医保行政部门按政府购买服务相关规定，遴选评估机构参与开展重新评估。重新评估参照初次评估流程开展，被重新评估人员的初次定点评估机构和评估人员须回避。其中，对于重度失能评估结论有效期届满的人员，承办机构的复核结论须于有效期届满前一个月内作出，并按以下流程开展。

（一）人员范围

1.对于经过承办机构复核无法判定失能状况的人员，承办机构向市医保经办机构申请重新评估。

2.对于经过承办机构复核符合长护险待遇享受条件的人员，市医保行政部门、经办机构进行随机抽查，比例不超过10%；未被抽取的，有效期届满后重新计算评估结论有效期。

3.经复核不符合待遇享受条件的人员，自复核结论作出次日起停止待遇享受。参保人对复核结论有异议的，自复核结论作出之日起10个工作日内申请重新评估。

进入重新评估的人员原则上不超过当期届满人数的30%。

（二）重新评估

市医保经办机构按季度组织实施重新评估工作，必须由市级或区级医保经办相关工作人员组织评估机构上门开展。重新评估结论须于评估结论有效期届满前出具。

（三）结果运用

经重新评估符合重度失能条件的人员，其待遇享受期自有效期届满后重新计算。

三、争议处理

参保人对重新评估结论有异议的（其中，参保人对承办机构复核结论有异议提出的重新评估，其重新评估结论为最终结论），自该结论作出之日起10个工作日内可提出复评估申请，复评估由至少1名市级或区级医保经办相关工作人员以及2名评估人员上门开展。复评估结论为最终评估结论。

四、重新评估费用

重新评估费用原则上由长护险基金承担，以下情形除外：

（一）经复核符合待遇享受条件，市医保行政部门、经办机构通过随机抽取组织的重新评估，结论为非重度失能的，费用由承办机构承担；

（二）经复核不符合待遇享受条件，参保人对复核结论有异议申请的重新评估，结论仍为非重度失能的，费用由申请人承担；

（三）参保人对重新评估结论有异议，申请复评估，复评估结论仍为非重度失能的，复评估费用由申请人承担；复评估结论为重度失能的，由重新评估机构承担。

五、监督管理

市医保行政部门建立健全长护险基金监管体系，完善智能审核和监控规则，对全市定点管理、协议履行、评估实施等加强监督，指导和监督经办机构工作，完善对欺诈骗保人员、机构的惩戒机制，确保基金安全。市医保经办机构组织实施重新评估工作，加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，做好稽核监管工作，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查，对评估机构协议履行、工作质量等情况开展绩效评价，绩效评价办法由市医保行政部门制定，绩效评价结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

参保人、承办机构、定点评估机构、定点照护服务机构、定点辅具服务机构及其工作人员等有违法违规行为造成基金损失的，参照医疗保障基金使用监督管理相关规定处理。

本通知自印发之日起执行，以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。

南京市医疗保障局             南京市财政局

                              2025年9月8日

政策解读详见：《关于明确长期护理保险重新评估工作等有关事项的通知》的政策解读