2025年，全市医保部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家和省医保工作安排，按照市委、市政府部署要求，把牢高质量发展首要任务，为“强富美高”新南京现代化建设持续提供医保助力、作出医保贡献。

一、基本医疗保险（含生育保险）

（一）参保情况

截至2025年底，我市基本医疗保险参保896.08万人。其中职工基本医疗保险参保567.36万人，占比63%；在职职工410.98万人、退休人员156.38万人，分别比上年末增加1.46万人和8.39万人。城乡居民基本医疗保险参保328.72万人，比上年末增加2.92万人。生育保险参保357.77万人，比上年末减少5.24万人。

（二）基金收支情况

全年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入、总支出分别为439.64亿元、416.76亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存599.5亿元。

全年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入391.88亿元，同比增长2.4%，其中征缴收入379.29亿元。基金支出372.35亿元，同比增长2.3%。职工基本医疗保险（含生育保险）基金年末累计结存569.68亿元，其中统筹基金累计结存270.8亿元。

全年城乡居民基本医疗保险基金收入47.76亿元，同比增长0.2%；支出44.41亿元，同比减少3.2%。年末累计结存29.82亿元。

（三）职工医保个人账户收支情况

2025年，个人账户收入116.95亿元，个人账户支出110.91亿元 ，个人账户累计结存298.88亿元。办理个人账户家庭共济22.15万人，涉及金额7.50亿元；个人账户购买商业健康保险49.59万人，涉及金额1.28亿元。

（四）待遇享受情况

2025年参加职工医保人员享受待遇8506.41万人次，比上年减少1.39%。职工医保政策范围内住院费用平均报销比例达到88.48%。职工医保参保人员医疗总费用332.92亿元，比上年降低0.65%，其中医疗机构发生费用310.92亿元、药店发生费用22亿元。

2025年参加城乡居民医保人员享受待遇2515.55万人次，比上年增长0.66%。城乡居民医保政策范围内住院费用平均报销比例达到73.87%。城乡居民医保参保人员医疗总费用93.54亿元，比上年减少4.4%。

二、生育支持情况

实施医保支持生育政策，2025年度，22041人享受住院分娩范围内费用“零自付”。将13项辅助生殖类医疗服务项目、椎管内分娩镇痛（无痛分娩）及无创产前基因检测纳入医保基金支付范围，累计9.1万人次享受待遇，基金支出1.30亿元。全面实施生育津贴直达参保人账户政策，2025年度，为16469人发放津贴1.48亿元。推进新生儿参保一站式服务办理，累计办理44246件。

三、长期护理保险情况

长护险基金2025年度收入8.6亿元，支出7.01亿元。2025年底，正在享受长护险待遇30196人，其中入住机构接受照护服务9227人、居家接受照护服务20969人。将助行架等4类辅具纳入目录，1.23万人使用各类辅具10.5万件（次），基金支付3040万元。设立定点评估机构31家、照护服务机构616家。

四、医疗救助情况

2025年度，纳入救助对象范围11.68万人；财政资金资助9.37万人参加居民医保，资助参保金额4722.1万元；年度累计医疗救助212.55万人次，救助资金支出4.42亿元，人均救助4151元。

五、医保支付方式改革

在全国首批落地DRG 2.0版本分组方案，明确预算人次总额、基准点数、预算点值以及中医系数等核心参数。探索开展中医门诊优势病种按人头付费改革，对蛇串疮等10个中医优势病种试行按人头付费。扩大VRG参改医院范围至39家，增加5个康复病种，实现覆盖临床康复病例90%以上。

六、医用耗材（药品）集中采购、集中结算

做好国家、省、省际联盟组织的药品集中采购接续采购落地相关工作，开展江苏省第五轮、国家组织第十批等三批次药品集中带量采购中选药品医保资金预付工作，涉及药品197种，涉及资金1.74亿元。2025年，落实国家、省、省际联盟组织的医用耗材集中带量采购的同时，综合运用企业整体谈判、梯度降价、联动降价等多种形式，组织开展医用耗材价格谈判。持续推广生物医药创新产品，推出8批次107个产品进入孵化清单，新增创新产品采购金额3.36亿元。

2025年，692家在宁医药机构网上采购医用耗材（含检验检测试剂）、药品、中药饮片及配方颗粒总金额401.17亿元，累计集中结算金额394.93亿元。推进医保基金直接结算，范围扩大到30家三级定点医疗机构，年度直接结算金额13.6亿元。

七、医保基金监管

2025年累计追回违规使用基金3.13亿元。落实国家和省专项任务，开展集中整治“会战月”行动，现场检查覆盖率100%。

八、异地就医直接结算

2025年，全市异地就医联网结算2389.34万人次，费用244.89亿元，结算人次较上年增长27.19%。转出结算609.73万人次，费用23.98亿元；转入结算1779.61万人次，费用220.91亿元，占整体结算费用的90.21%。截至2025年底，异地就医联网医药机构4473家，其中医疗机构2044家、药店2429家。

九、医保公共服务

优化完善南京“医保高铁”手机云平台，持续推进数字化引领“三医联动”新模式。截至2025年底，南京“医保高铁”已覆盖2323家医院、8622家医药企业、2454家零售药店，获得14项软件著作权、发明专利和外观设计专利。持续开展医保公共服务体验式评价，全年公共服务满意度95%以上。