2025年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实国家、省、市关于法治政府建设相关部署要求，紧扣“依法行政、法治为民”的工作主线，以医疗保障高质量发展为中心，着力提高全市医保系统依法行政和依法管理水平，增强行政执法能力建设，规范涉企行政检查，为深化医疗保障领域改革提供法治保障。

一、2025年重点工作情况

（一）坚持政治引领，法治责任全面落实。一是切实履行法治政府建设职责，2025年共召开局党组会和局长专题会研究部署医保基金管理等法治工作22次，研究部署专项整治工作中的重点难点问题，进一步提升医保法治工作水平。二是把学习《习近平法治思想学习纲要》列入《2025年市医疗保障局党组理论学习中心组专题学习计划》和重点工作任务，明确把学习宣传贯彻习近平法治思想作为当前和今后一个时期的一项重大政治任务，组织党组中心组成员集中学习，并进行交流研讨。三是扎实推进党政主要负责人述法工作。我局严格落实关于党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容工作，通过开展述法工作，进一步强化了局党政主要负责人及领导班子成员依法履职、依法决策、依法管理的法治意识，带动了全局干部法治素养的有效提升。

（二）加强依法行政，法治工作有序推进。一是持续加强日常法制审核工作。制定并实施更加规范的审核流程，确保政策制定、合同管理的法制审核有据可依。2025年以来，开展各类文件、合同等法制审核100余份。二是全面落实行政机关负责人出庭应诉工作机制。高效化解行政争议，规范行政行为，提升行政复议和诉讼质量。2025年共5起行政复议，其中3起经调解后申请人主动撤回复议申请，2起驳回复议申请。三是深入开展执法案卷评查工作。建立和规范案卷评查标准和要求，4月份集中组织对全市5年来结案的76份医保行政处罚案卷进行评查，并建立整改台账跟踪问效，推动案卷质量整体提升。在2025年度全省医保行政执法案卷评查活动中，我局参加评查的三份执法案卷全部被评为全省医保部门“优秀行政执法案卷”。四是深化落实法律顾问、公职律师工作。推进法律顾问、公职律师参与行政复议应诉案件办理、政策论证、重大执法决定法制审核等工作，促进依法办事和服务群众。

（三）强化法治宣传，普法工作扎实推进。一是开展医保基金监管集中宣传月。制定并印发《2025年南京市医疗保障基金监管集中宣传月活动方案》，在局微信公众号发布《漫说医保基金违规使用行为》系列文章，观看量超10万次；制作张贴海报、横幅等1万余张，开展广场活动10余次，到定点医药机构开展培训10余次。二是积极开展政策宣传教育。围绕医保热点内容及政策发布，努力讲好医保故事、传递医保好声音。2025年，“南京医保”微信公众号、局网站共发布信息340余篇次，单篇信息阅读量最高达到45万人次，微信公众号订阅人数超230万人。三是制作宣传系列短视频。聚焦群众关注的医保基金使用热点、焦点，制作系列宣传短视频，全方位宣传参保人员违法违规使用医保基金典型案例、管理政策措施等重要内容。四是组织全市医保法治专题培训。一方面组织开展合规使用医保基金培训。2025年9月份，我们组织开展全市定点医药机构参加的合规培训，内容包含医保基金监管相关法律法规和政策、医保DRG付费相关政策及医保招采政策解读等，全市共计3111家定点医药机构参加培训。另一方面组织开展全市医保行政执法规范化培训。12月中旬，我们利用两天时间组织全市88名医保执法人员在江宁区委党校集中开展执法规范化培训，通过专题授课、集中答疑、分组讨论等形式，全市医保执法人员能力水平有了大幅提升，执法工作得到了进一步规范。

（四）坚持法治为民，医保服务规范优质。一是推动“人工智能+医保服务”。开发训练医保虚拟数字人“小金灵”，依托“南京医保”微信公众号开发智能客服系统，开展“智捷答、智捷查、智捷办”服务，创建“1+2+3+N”医保经办智能服务体系。截至目前，智能客服访问量达20888人次，问答匹配率99.71%，智捷查3356件，智捷办442件。二是大力推进“互联网+”医保服务。积极推动医保码全流程深化应用，全市医保码结算率达40%。南京医保“智捷付”平台对接上线医疗机构69家，其中三级医院95%覆盖。探索向互联网医院输出医保移动支付能力，组织省人民医院、鼓楼医院等12家医院先行先试，让参保人足不出户即可享受线上挂号、就诊、处方流转、医保支付、药品配送等服务，不断提升群众就医购药便捷度。三是持续提升“15分钟医保服务圈”经办能力。分片区组织年度“15分钟医保服务圈”服务能力提升培训5场，详细解读参保长效机制、异地就医政策、参保续保要求等内容，累计培训1300余名基层医保工作人员。

（五）加强执法监管，基金使用安全高效。一是健全完善制度。以市政府办公厅名义印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案（试行）》，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制；印发《南京市医保定点医疗机构基金监管风险防控分级分类管理暂行办法》《南京市医疗保障局行政处罚强制执行申请书（模板）》《南京市医疗保障局行政处罚简易程序适用指引》，修改完善局重大行政执法案件审理委员会工作规则，进一步明确和完善案审会审议范围，厘清执法部门和法核部门的职能，明确各分局合议小组审议案件的范围和任务。二是强化基金监管。始终保持打击欺诈骗保高压态势，2025年，市医保部门对医药机构实施全覆盖现场检查，实施行政处罚65起，确保基金安全可控。三是提升行政执法数据赋能水平。以“医保高铁”平台为抓手，加强基金稽核模块建设，推进形成风险严控、过程严管、处置严肃的医保基金全流程闭环监管格局。推动突击检查、专项稽核、日常稽核、重点稽核有机结合，全面加强门诊统筹、DRG等重点领域监管，维护基金安全运行。充分发挥数据汇集、监测分析、统计评价、警示提醒和激励引导等作用，助力基金监管迈入智能化时代。

（六）规范涉企检查，营商环境持续优化。一是依法编制执法事项目录。依据法律法规制定并公示全市医疗保障部门行政执法事项目录，包括行政处罚事项8项、行政检查事项3项和行政强制事项1项。二是认真制定医保涉企年度检查计划。结合医保基金管理突出问题专项整治工作，制定2025年度行政检查计划，并通过局网站向社会公开。三是推进医保分级分类差异化检查。构建医疗机构医保基金监管风险防控分级分类管理体系，有效规范行政检查的频次与内容，提升监管的精准性和效能。四是积极联合多部门开展行政检查。制定医保跨部门联合检查场景清单，会同市市场监管局对全市定点零售药店开展联合检查。充分发挥医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制作用，联合多部门开展现场检查工作。

二、2026年工作计划

（一）深入学习习近平法治思想，加强法治医保建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习和贯彻习近平法治思想，紧紧围绕高质量发展、高效能治理、高品质生活，以法治政府建设体系化为抓手，推进全市法治医保建设工作向更高水平迈进。

（二）健全完善执法机制，规范行政执法检查工作。进一步探索创新行政规范性文件管理工作新途径、新方法、新机制，完善行政规范性文件制定程序和管理制度，严格把关规范性文件的起草、审查、发布、备案、清理等工作环节。进一步规范行政执法程序建设，加强行政执法岗位规范化手册等制度机制的培训辅导。出台和完善基金使用管理办法、信用评价制度等规范性文件。

（三）强化法治宣传培训，提升法治思维能力水平。紧紧围绕全市医保工作高质量发展目标任务，开展医保法律法规宣传，提升群众了解医保、参与医保的自觉性。结合医保基金监管新形势和新任务，有针对性地开展医保基金专题培训，有效引导定点医药机构主动规范医药服务行为。

（四）推进常态监管工作，提升打击欺诈骗保力度。加强长期护理保险管理，完善评估机制和护理服务标准，防范虚假护理服务行为。推进医保实名制全覆盖，强化参保人员身份信息核验，严厉打击冒名就医、虚假报销等违法违规行为。通过数据共享、智能监控等手段，提升基金使用透明度和风险预警能力，切实将专项整治成果转化为长效监管机制，确保医保基金安全高效运行。

（五）优化医保经办服务，提升企业群众满意度。提升基层医保服务能力，扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，持续推进全民参保工作，完善生育支持措施，探索优化异地生育跨省通办流程，持续优化规范长期护理保险经办服务。