2022年，全市医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大及中央经济工作会议精神，全面落实国家和省、市重要决策部署，聚焦医疗保障事业重点工作目标和改革任务，持续发力，为全面建设人民满意的社会主义现代化典范城市贡献医保力量。

一、基本医疗保险（含生育保险）

（一）参保人员情况

截至2022年底，我市基本医疗保险参保856.37万人，参保率达99%以上。其中职工基本医疗保险参保539.49万人，占比63%；在职职工404.16万人、退休人员135.33万人，分别比上年末增加27.31万人和8.21万人。城乡居民基本医疗保险参保316.89万人，比上年末增加2.28万人，增幅0.7%。生育保险参保363.21万人，比上年末增加23.64万人，增幅7%。

（二）基金收支情况

全年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入、总支出分别为406.36亿元、325.43亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存536.4亿元。

全年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入363.07亿元，同比增长9.63%，其中征缴收入350.53亿元。基金支出282.24亿元，同比增长10.88%。职工基本医疗保险（含生育保险）基金年末累计结存508.14亿元，其中统筹基金累计结存215.16亿元，个人账户累计结存292.98亿元。

全年城乡居民基本医疗保险基金收入43.29亿元，同比增长3.15%；支出43.19亿元，同比增长11.67%。年末累计结存28.26亿元。

（三）待遇享受情况

2022年参加职工医保人员享受待遇8373.71万人次，比上年增长14.68%。其中：普通门急诊5245.01万人次，比上年增长16.66%；门诊特定项目172.83万人次，比上年增长2.13%；住院77.12万人次，比上年增长6.46%。职工医保政策范围内住院费用平均报销比例达到88.2%。职工医保参保人员医疗总费用293.74亿元，比上年增长4.76%，其中医疗机构发生费用265.34亿元，药店刷卡费用28.40亿元。

2022年参加城乡居民医保人员享受待遇2082.73万人次，比上年增长11.98%。城乡居民医保政策范围内住院费用平均报销比例达到72.2%。城乡居民医保参保人员医疗总费用76.05亿元，比上年降低0.43%，人均医疗费用2403元，比上年降低0.99%。

（四）失能人员照护保险情况

2022年，享受失能保险待遇24370人，其中入住机构接受照护服务5601人，居家接受照护服务18769人。设立失能保险服务窗口36处，定点评估机构46处，照护服务机构589处。失能保险基金本期收入5.46亿元，支出4.22亿元。

（五）职工医保个人账户支付情况

2022年，办理个人账户共济10.46万人，涉及金额60455.9万元；个人账户购买商业保险45.4万人，涉及金额10348万元；支付疫苗费用30.1万人，涉及金额17606.5万元。

二、医疗救助

2022年，按政策规定参加居民医保享受财政全额补助的共122616人，个人缴费部分财政补助共计5803.27万元。门诊救助132.44万人次，门诊救助费用1.57亿元；住院救助6.41万人次，住院救助费用1.5亿元。

三、医保支付方式改革

全面推进DRG支付方式改革，2022年度，全市参改医疗机构共出院98.79万人次，同比上升1.68%；发生住院费用140.35亿元，同比下降8.74%；统筹（大病救助）基金支出87.98亿元，同比下降9.8%；次均费用14206.45元，同比下降10.25%。

提高医药服务可及性。国谈药“双通道”管理药品增加至173种，共有43家定点零售药店和69家定点医疗机构具有“双通道”服务资质，全年累计23362人办理“双通道”相关手续。新增25家恶性肿瘤门诊辅助治疗定点医疗机构，覆盖全市102个街道（镇）。建设医保便民药店，完成第一批37家便民药店验收。

四、医用耗材（药品）集中采购、集中结算

做好国家、省组织2批药品集中采购落地工作以及3个批次国家集采药品执行期满延续采购、省组织第一轮集中采购药品接续采购。落实国家、省高值医用耗材集中采购成果，开展南京市“8·16”“10·30”“12·30”部分医用耗材延续采购谈判，完成碧迪、大博、威高三家企业整体谈判续约工作。以中选产品与非中选产品价格差距大的腹腔穿刺器作为试点，引导集中带量采购44个非中选产品主动降价，平均降幅62.2%。常态化组织开展普通医用耗材及检验检测试剂最低价格谈判工作，实现754个产品降价，平均降幅19.15%，预计节约金额4635.12万元。全年药品、医用耗材集中采购预付医保基金3.57亿元，药品、医用耗材降低价格共计节约资金超8亿元。

持续推广生物医药创新产品，2022年全年新推广药品、医用耗材（含检验检测试剂）44个，累计推广创新产品84个。

2022年，南京地区各定点医疗机构和供应服务企业通过省、市平台采购医用耗材、药品累计金额309.35亿元，累计集中结算金额283.37亿元。

五、异地就医直接结算

2022年，全市异地就医联网结算522.05万人次，费用137.35亿元，结算人次较2021年增长40.68%，超过全省其他城市结算量总和。转出结算117.32万人次，费用8.05亿元；转入结算403.62万人次，费用128.76亿元，占整体结算费用的93.75%。跨省结算148.21万人次，费用45.58亿元；省内结算373.84万人次，费用87.77亿元，占整体结算费用的63.91%。转出住院结算3.07万人次，费用4.83亿元，次均费用1.57万元；转入住院结算37.53万人次，费用97.04亿元，次均费用2.59万元。

截至2022年底，异地就医联网医药机构3062家，其中医疗机构624家、药店2438家。

六、医保基金监管

强化医保基金监管，2022年检查定点医药机构4100余家，定点医药机构现场检查覆盖率35.73%，追回医保基金1.79亿元。受理医保基金举报线索93件，办结率100%。完成行政处罚5例，公开曝光典型案例4个，兑现举报奖励4422.34元。创新监管方式，制定医疗保障基金使用“负面清单（第三期）”，累计达到150条。

七、医保公共服务

完善南京“医保高铁”手机云平台，开辟数字化引领“三医联动”新模式。截至2022年底，1886家医院已开通使用“医保高铁”，用户数量超2.95万人；1430家医药企业开通使用“医保高铁”，用户数量1.03万人；累计使用量超459万人次，日均5200人以上登录使用，日均使用人次约1.2万。

推进“15分钟医保服务圈”建设，新建100个示范点，实现全市102个街道（镇）医保服务圈全覆盖。

健全经办服务不见面办理体系，医保政务服务事项线上可办率达到100%。

八、疫情防控保障

下调职工医保单位缴费率1个点至8%，年度为各类参保单位减负约28.8亿元。

出台疫情防控医保举措，进一步明确对定点医疗机构提前拨付不少于2个月医保资金，继续执行“长处方”政策，对符合阳光挂网政策的防疫耗材药品予以随报随挂。

推进基层医疗机构“互联网+”医保结算支付，为江宁区、溧水区“发热诊疗车”以及江宁区24家基层医疗机构开通“互联网+”医保结算，满足疫情期间群众线上就医购药实际需求。

牵头开展市药品集中采购保供专班工作，截至2022年12月底，通过“医保高铁—采购调配大厅”累计向我市约2600家次社区卫生服务中心供应新冠防控相关药品约1100万片（粒）、80万瓶（支）、170万袋。紧急划拨3亿元垫付资金，用于缓解企业采购资金周转压力。