日常生活能力及肢体残疾程度

进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、

如厕、转移、行走、上下楼梯、肢体残疾等级

认知能力

时间定向、人物定向、空间定向、记忆力

感知觉与沟通能力

视力、听力、沟通能力

日常生活能力及

肢体残疾程度

90-100分

75-90分

（不含90分）

50-75分

（不含75分）

0-50分

（不含50分）

认知能力

16分

5-15分

3-4分

0-2分

感知觉与沟通能力

12分

5-11分

3-4分

0-2分

①脑性瘫痪②唐氏综合征③生长发育迟缓④精神发育迟滞⑤全面性发育迟缓⑥脑炎后遗症⑦孤独症谱系障碍⑧多动症（多动/注意缺陷综合征）⑨其他疾病或外伤所致严重功能障碍（脑外伤、多发骨折、烧烫伤、脑血管意外、脊柱脊髓损伤、肿瘤等）

存在其中任一疾病所致功能障碍，无法进行普通幼儿园生活，需持续家庭照护

重度失能

身份证号码

医保卡号

居住(户籍)地址

联系方式

代理人姓名

与申请人关系

联系方式

结论书领取方式

£柜面自取    £邮寄

邮寄地址及收件人

选择服务方式

£入住照护服务机构      £居家接受照护服务机构上门照护

导致失能的原因

（可多选，若为其他，请写具体）

神经系统疾病：脑卒中£脑外伤后遗症£脊髓炎£脊髓损伤£帕金森£

多发性硬化£急性炎症脱髓鞘多发性神经病£脊髓灰质炎后遗£症癫痫£

重症肌无力£痴呆£

心脏疾病：心肌梗死£心律失常£心功能不全£心肌病£心包炎£

先天性心脏病£心脏瓣膜病£感染性心内膜炎£肥厚性心肌病£

扩张性心肌病£限制性心肌病£

肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病£呼吸衰竭£哮喘£支气管扩张£矽肺£

肺纤维化£肺血栓形成£肺源性心脏病£

肾脏疾病：慢性肾脏病£肾病综合征£

烧伤£

恶性肿瘤：脑肿瘤£肺肿瘤£胃癌£肠道肿瘤£皮肤癌£血液病£

泌尿系肿瘤£骨肿瘤£肝肿瘤£

骨关节疾病：四肢骨折术后£髋关节置换£膝关节置换£脊柱骨折£

颈腰椎间盘突出£椎体滑脱£关节韧带损伤£

残疾：视力残疾£听力残疾£言语残疾£肢体残疾£智力残疾£

精神残疾£ 残疾级别(请填写)    

其他(请填写)：

失能(患病)时长

月

告知书

根据政策规定，参保人员申请享受失能保险待遇，须接受评估人员对申请人的生活环境、病情及自理能力的评估。相关评估人员将入户（机构）进行申请人自理能力评估，并进行查看病历资料、询问病情、查体等工作。根据需要进行录音、录像等，申请人及其代理人应给予积极配合。不予配合导致无法完成相关评估和确认工作的，终止评估。

代理人办理申请失能保险照护相关事宜（包括失能评估申请、现场评估确认、服务方式选择、服务协议签订、服务变更等），视同申请人全权委托代理人办理上述事项，认可申请过程中所签署的相关资料，并承担相应的法律责任。

£本人已认真阅读上述内容，愿意配合做好上述工作。

申请人签字：代理人签字：

年     月     日                        年    月    日

1

进食

10

完全独立：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助

8

少量帮助：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

5

中等帮助：能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助

2

大量帮助：某种程度下能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助

0

完全依赖：完全依赖别人帮助进食

2

洗澡

5

完全独立：病人可用任何适当的方法自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助

4

少量帮助：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全

3

中等帮助：能参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

1

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全依赖别人协助洗澡

3

个人卫生

5

完全独立：人可自行处理个人卫生，不需别人在场监护、提示或协助。男性病人可自行剃须，而女性病人可自行化妆及整理头发

4

少量帮助:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全

3

中等帮助：能参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

1

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全依赖别人处理个人卫生

4

穿衣

10

完全独立：自行穿衣而无需别人监督、提示或协助

8

少量帮助：除了在准备或收拾时需要协助，病人可自行穿衣或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

5

中等帮助：能参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

2

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全依赖别人协助穿衣

5

大便控制

10

完全独立：没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器

8

少量帮助：偶尔出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁

5

中等帮助：病人能采取适当姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧;或在清洁身体及更换纸尿片方面需协助，并有时出现大便失禁

2

大量帮助：在摆放适当的姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁

0

完全依赖：完全大便失禁

6

小便控制

10

完全独立：没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅助工具

8

少量帮助：病人通常能全天保持干爽但有时出现失禁；或在使用内用或外用辅助器具时需要监督或需要定时有人从旁提示，以防失禁

5

中等帮助：病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁，并在使用内用或外用辅助器具时需要协助

2

大量帮助：病人经常小便失禁

0

完全依赖：完全小便失禁

7

如厕

10

完全独立：病人可用任何适当的方法自行如厕，而无需别人在场监督、提示或协助，如有需要，病人亦可在晚间使用便盆、便椅或尿壶，并将排泄物倒出并把器皿清洗干净

8

少量帮助：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行如厕或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

5

中等帮助：参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

2

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全依赖别人协助如厕

8

转移

15

完全独立：自行转移来回于床椅之间，并无需别人从旁监督、提示或协助

12

少量帮助：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行转移或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

8

中等帮助：能参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

3

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中，需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全依赖或需要两人从旁协助或要使用机械装置来帮助转移

9

行走

15

完全独立：可自行步行五十米，并无需其他人从旁监督、提示或协助

12

少量帮助：可自行步行一段距离，但不能完成五十米或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

8

中等帮助：能参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

3

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全不能步行

9*

轮椅操作

5

完全独立：可完全自行操控轮椅并移动至少五十米，并无需其他人从旁监督、提示或协助

4

少量帮助：可驱动轮椅前进、后退、转弯及移至桌边，床边或洗手间等，但在准备及收拾时仍需协助或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

3

中等帮助：能参与大部分的轮椅活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

1

大量帮助：可在平地上自行推动轮椅并移动短距离，但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全不能操控轮椅

10

上下楼梯

10

完全独立：病人可在没有监督、提示或协助下，安全地在两段楼梯上下；有需要时，可使用扶手或助行器

8

少量帮助：病人基本上不需要别人协助，但在准备及收拾时仍需协助或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全

5

中等帮助：能参与大部分的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动

2

大量帮助：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成

0

完全依赖：完全依赖别人协助上下楼梯

日常生活能力得分

肢体残疾

1级

20

1.四肢瘫肌力≤3级；2.三肢瘫肌力≤2级；3.重度非肢体瘫运动障碍；4.双下肢膝上缺失及一上肢肘上缺失；5.双肘以上缺失或功能完全丧失；6.双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能完全丧失；7.双前臂和单全下肢缺失；8.四肢在不同部位缺失；9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍；10.全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失。

肢体残疾2级

40

1.偏瘫或截瘫肢体保留少许功能，肌力≤2级；2双前臂缺失或双手功能完全丧失；3.双膝以上缺失，或双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；4.同侧上下肢缺失或功能完全丧失；5.单全下肢和单上臂缺失；6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）；7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍；8.双膝、双踝关节功能完全丧失；9.全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能严重受限；10.四肢大关节（肩肘髋膝）中4个及以上关节功能完全丧失；11.心功能不全三级，日常生活严重受限。

肢体残疾3级

60

1.偏瘫或截瘫肢体保留部分功能，肌力3级；2.双足瘫肌力≤2级；3.单前臂及其以上缺失或功能完全丧失；3.单大腿及其以上缺失或功能完全丧失；4.一手缺失，另一手拇指缺失或一手功能完全丧失另一手拇指功能完全丧失；5.双手拇食指缺失或功能完全丧失；6.双手拇指以外其他手指全缺失；7.非同侧上下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；8.中度非肢体瘫运动功能障碍。

肢体残疾4级

80

1.单肢瘫肌力≤2级；2.单侧膝下缺失，另一侧前足缺失；3.双拇指完全缺失或功能完全丧失；4.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）；5.脊柱强（僵）直；6.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度；7.单手拇指以外其他四指全缺失；8.双足趾完全缺失或失去功能。

100

肢体残疾未达到1-4级者