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索 引 号:    000014349/2019-120221 信息分类:    综合政务 / 公示公告 / 其他
发布机构:    南京市医保局 生成日期:    2019-12-20
生效日期:     废止日期:    
信息名称:    2019年依法治市工作总结
文  号:     关 键 词:    执法人员;法治;定点医疗机构;骗取医保基金;法律顾问;宣传月;制度;工作机制;工作要点;全市医疗
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2019年依法治市工作总结


         2019年,在市委依法治市委员会的具体指导下,我局紧紧围绕年初部署的依法治市工作要点,结合单位自身职能定位,坚持以依法治市为核心,以普法教育为先导,以制度建设为保障,以医保基金监管为重点,以行政执法为手段,不断推进我局医疗保障各项工作法制化、程序化和规范化,确保了全市医疗保障事业健康发展。现将情况总结汇报如下:

一、建立机构、依法决策,夯实依法治市工作基础

(一)建立相关法治机构。我局于2019116日正式挂牌成立,5月上旬正式公布“三定方案”。虽然组建时间不长,但我局高度重视依法治市工作,多次召开办公会,专题研究涉及我市医疗保障领域的法治工作,期间为了做到严格依法行政,提高行政案件审理过程的透明度,于5月份通过成立了以刁仁昌局长为主任,王善坤副局长为副主任,相关业务处室负责人为成员的行政处罚案件审理委员会,进一步保证行政案件审理工作质量和效率。

(二)完善法治工作机制。组建以来,我局进一步规范完善了法治工作机制,建立和落实了法律顾问制度,由我局规划财务和法规处具体经办,聘请了地方律所3名法律业务经验丰富的律师担任我局的法律顾问,制定了《南京市医疗保障局法律顾问工作任务书》,明确了我局的法治审核工作规则和流程。同时建立重大行政决策风险评估、合法性审查、集体讨论决定、决策后评估等各项程序规定和工作机制。

(三)完善法治考核机制。依照2019年依法治市工作清单,我局做了进一步梳理,把工作落实到了每一个处室和每一位工作人员,把依法治市工作目标完成情况与局对处室及各分局等下属单位的年度考核相结合,层层分解,项项落实,有效杜绝了工作表面化,形式化。做到了领导主抓、责任到人、任务明确、机构健全、制度完善、奖罚分明,为全市医疗保障依法行政工作夯实了基础。

(四)建立完善行政执法“三项制度”。按照《南京市关于全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度工作计划》,我局按要求和程序逐步推进建立行政执法“三项制度”,在局门户网站公布我局行政执法主体、行政执法人员及行政权力事项清单,逐步完善行政执法公示制度。集中购买执法记录仪分发各行政执法部门,推行文字、音像记录,加强行政执法档案管理,做到执法全过程记录。依据相关法规规章制定公布了《南京市医疗保障局重大执法决定法制审核目录》。

二、周密部署、明确任务,积极推进依法行政工作。

2019年年初部署的依法治市工作要点,我局进行了周密的部署,明确了任务,积极推进法治工作开展。

(一)严格依法决策。积极推进行政决策科学化、民主化、法治化。凡是我局涉及重大决策、重大行政行为都明确要求法规部门先行审核把关,确保依法决策施行,同时严格发文管理,对不签署审核意见的文件不予印发、不予存档,落实规范性文件管理制度,规范性文件按程序征求意见研究通过,成立以来行政决策合法率100%

(二)严格行政执法。一是提升执法人员能力水平。9月中旬,我局安排了规划财务和法规处、基金监督处及基层工作处负责人和相关工作人员参加省局组织的4天依法行政培训,系统学习了社保基金相关法律法规及打击欺诈骗保行政执法实践,取得良好效果。积极组织我局43名执法人员参加市司法局组织全市新领证执法人员培训考试,按照程序和要求申请了我局行政执法主体资格及办理医疗保障行政执法证和监督证。同时为了确保执法工作的顺利开展,我们集中组织全市医疗保障执法人员学习了医保相关法律法规规章及政策性文件,邀请医保执法专家及局法律顾问讲解了行政执法程序、举报办理规程、行政复议机制、诉讼案例实务分析及注意事项,研究分析了当前形势下我市医疗保障执法工作中的疑难问题,有效提升了执法水平。二是加强医保行政检查。按照今年医保基金专项治理方案要求,我局会同市医保中心利用6月中旬至8月中旬近2个月时间,分三个工作组对全市129家定点医疗机构实施现场稽查。重点检查了二级及以上定点医疗机构是否存在虚记多记药品、诊疗项目和耗材费用,诊断升级和不合理诊疗及低标准诱导住院、挂床住院等行为。三是做好两法衔接工作。按照《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发〔201514号 )要求,我们将今年查办的3起欺诈骗取医保基金案件按程序要求移送公安机关处理,并报送检查机关备案,做到确保我市医疗保障基金安全,切实维护参保人员权益。

(三)依法接受行政监督。我局梳理认领了行政监管事项清单7项,编制了行政检查事项清单1项,将法律依据、实施主体、职责权限、管理流程、监督方式等事项及开展如打击欺诈骗取医保基金等专项活动通过局官方网站面向社会进行公布,并召开新闻发布会通报活动进程,严格依法接受社会监督,取得良好效果。

三、具体筹划、多措并举,高标准开展打击欺诈骗取医保基金工作。按照国家和省部署要求,我们制定了《南京市医疗保障基金监管年实施方案》,在全市范围内开展打击欺诈骗保集中宣传月活动,高标准启动开展了打击欺诈骗保专项治理行动。

(一)开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。为贯彻落实国家和省医疗保障局的决策部署,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,4月中旬至5月中旬,我们利用一个月的时间在全市范围内开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动,取得了预期效果。活动内容概括起来就是“六个一”:一个宣讲活动,对经办机构、三级医院、二级医院以及部分重点零售药店召开了推进会;一个宣传平台,医保局网站、微信公众号和南京社保公众号陆续宣传政策、实时报道此次活动开展情况;一场发布会,医保局和社保中心通过市政府新闻发布平台,向社会发布打击欺诈骗保专项行动、集中宣传月和举报奖励办法等;一张宣传海报,张贴统一印制的打击欺诈骗保宣传海报,公布举报电话,并结合各自实际制作和播放宣传标语;一项评选活动,制作一批反映打击欺诈骗保政策、欺诈骗保的案例等方面的短视频和动漫片等,并组织评选;一项服务活动,走进定点医疗机构、定点药店和街道社区开展了相关宣传。

(二)认真开展医疗保障基金专项治理百日活动。一是制定本市检查方案。按照省局《关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》(苏医保发〔201967号)文件要求,成立了我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组,领导小组由市医保局、市卫健委、市公安局、市市场监督管理局组成,制定我市百日活动实施方案以及开展交叉检查工作的通知。召开全市打击欺诈骗保专项治理百日活动抽查工作动员会议,对检查人员进行培训。二是探索引入第三方监管。根据“七查七对”工作要求,按照“双随机、一公开”的原则,结合我市实际,探索引入第三方监管,成立五个检查小组,检查组成员由市医保局、市、区医保经办机构、各医保分局、第三方保险公司(提供医学和财务背景专业人员)抽调人员组成,每组7人,集中2周时间对25家定点医疗机构(5家三级,20家二级)和30家单体定点零售药店开展现场检查。三是创新检查方式。现场检查前,制定检查手册,规范检查流程。按照“七查七对”的检查要求,围绕管理制度、医疗、进销存、耗材等重点内容分别针对定点医疗机构和定点零售药店制定了检查手册,细化检查事项,明确检查标准和方法,规范检查流程。五个检查小组坚持统一检查要求、统一检查文书、统一检查标准、统一检查方法和统一汇总口径的“五统一原则”,确保检查工作有序推进。实地检查时,制定检查计划,分组有序进行。每个检查组又分为“制度组”、“医疗组”和“进销存组”三个小组,通过查看文件、系统查询数据比对、抽查1-2个病区核对住院情况、随机抽取病历现场查看后带回由专家进一步审核等方式,开展现场检查核实。

(三)落实举报奖励制度。按照国家、省局的要求和部署,我局经过充分征求意见和研究讨论,通过并向全市公布了《关于印发<南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(宁医发〔201920号)。进一步具体了欺诈骗取医疗保障基金行为的认定范围,明确了奖励档次和标准。通过实施举报奖励政策严厉打击了欺诈骗取医保基金的违法违规行为,使我局医保基金执法工作更能有的放矢,效果更加显著,也更能保证我市医疗保障基金的安全。

四、2020年工作重点

我们将围绕2020年依法治市工作要点,加强组织领导、创新机制、狠抓落实,重点做好以下三个方面的工作,进一步提升依法行政工作水平。

(一)全面完善重大行政决策机制。坚持依法科学民主决策的理念,充分发挥法律顾问的作用,按照风险评估、合法性审查和集体讨论决定的程序进行决策。建立健全风险评估制度,完善重大行政决策跟踪反馈和责任追究机制,及时掌握决策执行情况、评估决策执行效果。

(二)加强医保行政执法队伍建设。加强行政执法人员配备,充实人员力量,加强对执法人员法律法规特别是医保基金监管相关法律知识的培训,按司法局通知要求在省平台录入我局执法人员信息,统一办理医疗保障行政执法证,完善执法流程,进一步提高队伍执法水平,高度重视行政执法队伍的建设和管理。

(三)强化法治宣传教育工作,提高法治意识。有针对性、经常性、多渠道的全方面加强对全局干部的普法宣传教育,提高大家学法用法的法治意识和法律素养,营造自觉遵守与执行法律的良好氛围,为依法行政创造一个良好的法律环境。


南京市医疗保障局

20191220

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